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　今回は「緑内障」をテーマに、 日本大学医学部附属板橋病院 眼科の松田彰先生に話をしていただきました。

はじめに

　緑内障はわが国における失明疾患の常に上位を占めており、2000年から行われた詳細な緑内障疫学調査では40歳以上の緑内障の有病率は推定5％と報告されています。緑内障は視神経と視野に特徴的変化を有し、通常眼圧を十分に下降させることにより視神経障害を改善もしくは抑制しうる目の疾患です。大規模な疫学調査の結果から、40 歳以上の日本人における緑内障有病率5％のうち、眼圧が20ミリメートルHg以下の正常眼圧緑内障が3.6％を占めることが報告されており、緑内障が必ずしも高眼圧を伴うものではないことがわかっています。

緑内障の種類と診断方法

　緑内障と診断されるきっかけとして、何かのきっかけで眼科を受診したことで緑内障と診断される場合、人間ドックの眼底写真検査から緑内障を疑われたことで眼科を受診し緑内障と診断されることが多いと思います。最近テレビの広告でアイフレイルという言葉が取り上げられていますが、目の異常を感じたら、地元の眼科専門医を受診することが大切と考えます。

　緑内障は大きく、（1）原因不明の原発緑内障、（2）何らかの疾病に続発する続発緑内障、（3）隅角部分の形成異常に起因する小児緑内障に分けることができます。（1）の原発緑内障はさらに原発開放隅角緑内障、正常眼圧緑内障、原発閉塞隅角緑内障に分類されます。

　眼科医はいくつかの検査を組み合わせて、緑内障を診断しています。

1. 細隙灯（さいげきとう）顕微鏡検査：眼科検査の基本となる検査であり、緑内障に伴う角膜異常の有無、隅角鏡(検査用コンタクトレンズ)を用いて隅角の広さを判定、続発性緑内障の原因となるブドウ膜炎の存在などを評価します。
2. 眼圧検査：日本人の正常眼圧の平均値は 14.5ミリメートルHg前後であるとされています。眼圧の測定方法には非接触型眼圧計と接触型の圧平眼圧計があります。眼圧の値は変動するので、複数回測定することが必要です。
3. 眼底検査：緑内障に特徴的な視神経乳頭の形状を観察することで、重症度の診断に有効な検査です。また眼底カメラを用いた写真撮影は緑内障の経時的な変化を記録する上で有効な手段です。
4. 視野検査：正常視野は横長の楕円（だえん）形の形をしており、固視点から上側、鼻側で60度、下側で75度、耳側で110度程度の大きさがあります。視野全体の評価（ゴールドマン視野計）と視野の中心を密に検査する量的視野検査(ハンフリー視野計など)があり、視野検査を繰り返すことで、緑内障の進行度（進行の速さ）を評価します。
5. 眼底画像診断装置：光断層干渉計を用いた視神経乳頭の形状や網膜神経線維層の評価で、特に初期から中期の緑内障の診断や進行の評価に有効です。

緑内障の治療

　緑内障は多くの場合、慢性疾患で徐々に進行していくことが多く、その治療も短距離走というよりはマラソンのようなイメージを持っていただくと良いと思います。例外は原発閉塞隅角緑内障における急性緑内障発作で、眼圧の急激な上昇により強い眼痛(場合によっては頭痛や目の充血)が生じ、早期に眼圧下降のための治療が必要となります。

1. 治療の原則：緑内障治療の目的は生涯にわたって視機能を維持することです。現在のところ唯一確実な緑内障治療法は眼圧を下降させることです。緑内障ではいったん害された視機能が回復することはないため、早期発見と早期治療が原則です。一生涯治療を継続しなければならないため、薬物治療においては必要最小限の薬剤で最大限の眼圧下降効果を得るような工夫が大切で、場合によっては手術療法を用いた介入が必要となります。発症時の年齢も考慮が必要で、若ければ若いほど積極的な眼圧下降のための介入が必要となります。
2. 治療開始前：治療開始前に無治療時の眼圧を把握し、視野の状態と年齢などの因子を勘案してどの程度まで眼圧を下降させるかの目標眼圧を設定します。目標眼圧は固定したものではなく、視野の変化や治療上の経過によって適宜修正していく性質のものです。
3. 薬物療法：現在多種の緑内障治療薬が使われていますが、頻用されるものを大きく分けると以下のように分類されます。1.プロスタクランジン関連薬、2.ベータ受容体遮断薬、3.炭酸脱水酵素阻害薬、4.アルファ受容体刺激薬、5.ROCK阻害薬です。それらを同一の点眼瓶に混合した配合剤も使われます。点眼薬の作用機序の詳細は省きますが、点眼に際しては点眼前の手洗い、点眼瓶の先がまつげに触れないようにすること、点眼は1回1滴(標準的な点眼瓶からの1滴は50マイクロリットルに相当し、眼球表面に保持することができる水分量を超えています)とすること、目の周りにあふれた薬液はふき取る、あるいは洗い流す(特にプロスタグランジン関連薬では重要な注意です)、点眼後しばらく涙のう（るいのう＝目頭)を圧迫(特にベータ受容体遮断薬点眼で重要)、複数の点眼薬を併用する際には5分以上の間隔を空けることに留意することが大切です(間隔が短いと最初に入れた点眼薬が作用する前に次の点眼薬で流してしまうことになります)。
4. 緑内障の手術療法：原則的に薬物療法などで十分な眼圧下降が得られない症例に施行することが多いのですが、例外として、小児緑内障や閉塞隅角緑内障の一部では手術が優先されることがあります。緑内障の手術は視機能の回復が得られるものではなく、眼圧の下降に伴う視機能の低下、手術に伴う合併症や偶発症を引き起こす可能性のある手技であることを理解した上で、手術を受ける必要があります。一方で、観血的手術を忌避して適切な手術時機を逃してしまう場合も多くあり、バランスのよい治療方法の選択が重要です。手術に関しては、手術を施行する緑内障手術の専門医だけでなく、普段から治療を担当してくれているかかりつけ眼科医ともよく相談して臨むことをお勧めします。現在頻用される緑内障手術は線維柱帯切開術を主体とする低侵襲緑内障手術、線維柱帯切除術とPreserFloマイクロシャントからなるろ過手術、緑内障インプラント手術（ロングチューブ手術）の3つに大別されます。一般論として効果が強い手術（眼圧下降が大きい手術）ほど術後の見え方の質の低下が大きい（ハイリスクハイリターン）になると考えられます。詳細は省きますが、緑内障手術を提案されて術式の概要を知りたい方は、当院眼科のホームページから手術術式の説明書をダウンロードすることが可能です。

終わりに

　緑内障は、早期発見、早期治療、生涯にわたる視機能維持のための努力の継続が大切であり、薬物療法、手術療法を適切に組み合わせた治療戦略をかかりつけの眼科医と共に作り上げて行くことが必要です。また疾患の特性として一人の眼科医が、ある緑内障患者の治療を生涯にわたって担うことは困難な場合が多いです(例えば40歳で発症したとして、平均寿命までを考えても40年以上の管理が必要であり、眼科医のキャリアの寿命を考えると、複数の眼科医が治療に関わる可能性が高いと思われます)。そのため、きちんとした治療記録を次のかかりつけ眼科医にバトンタッチすることが大切だと思います。通院の負担（アクセス）も考えた上で、かかりつけ眼科医との関係を構築していくことも重要です。

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本プロジェクトは、高齢化社会において地域社会への健康情報の発信を通じて、地域全体の健康水準を向上させることを目的とした社会実装型の取り組みであり、これによりSDGsの達成に寄与することを目指しています。高齢者の増加に伴い、慢性疾患や生活習慣病が広がる中で、医療資源の圧迫と医療費の増大が深刻化している現状において、地域社会での健康増進と予防医療の推進が不可欠です。これにより、SDGsの目標である「全ての人に健康と福祉を」の達成に向けた具体的なアクションを展開することを目指しています。

（転載・取材に関するお問い合わせ先：med.kouhou@nihon-u.ac.jp）

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